甲方（赔偿方）：___________

乙方（受偿方）：___________

鉴于甲乙双方因___________（简述事件背景或原因）发生争议，并经友好协商达成一致意见，现就损害赔偿事宜订立本协议，以资共同遵守。

一、赔偿事项

1. 甲方同意向乙方支付人民币___________元（大写：___________），作为对乙方因上述事件所遭受损失的赔偿。

2. 赔偿款项包括但不限于医疗费、误工费、交通费、精神损失费等所有相关费用。

二、支付方式

1. 甲方应于本协议签订之日起___________日内一次性支付上述赔偿款项至乙方指定账户。

2. 乙方指定账户信息如下：

- 开户行：___________

- 户名：___________

- 账号：___________

三、权利义务

1. 自本协议生效之日起，乙方放弃追究甲方与此事件相关的其他责任。

2. 乙方承诺不以任何形式再次提出与本事件有关的赔偿或其他要求。

3. 甲方保证按照本协议约定履行赔偿义务，否则需承担相应的法律责任。

四、协议生效

本协议自双方签字盖章之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

五、争议解决

如因执行本协议发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，可提交至___________（具体仲裁机构或法院名称）进行裁决。

甲方（签字/盖章）：___________

日期：___________

乙方（签字/盖章）：___________

日期：___________

以上为双方自愿签署的损害赔偿协议书，希望双方能够信守承诺，共同维护和谐关系。